Окклюдер — как выбрать для ребенка или взрослого, особенности использования и ухода

Тем, кто работает в сфере очковой оптики, хорошо известно слово «окклюдер». Так называют специальное приспособление, которым закрывается один глаз и которое предназначено для лечения косоглазия и амблиопии. Многие согласятся, что это не самая удобная вещь, особенно для детей, которые не любят окклюдер, стремятся от него избавиться или «подглядывают», несмотря на запреты. Теперь у них появилась альтернатива: селективные очки.

Зачем они нужны? Врачу-офтальмологу легко проверить остроту зрения монокулярно детям с трех лет и взрослым пациентам, надевшим эти очки, если повернуть их на 180°.

Детские врачи-офтальмологи на профилактических осмотрах проверяют остроту зрения каждого глаза (монокулярно). Если острота зрения одного глаза снижена, то диагностируется заболевание зрительной системы. У детей чаще выявляется амблиопия («ленивый глаз») – многофакторное заболевание. Если один глаз ребенка хуже видит, то ему показано назначение корригирующих очков и функциональное лечение амблиопии. Термин «амблиопия» впервые был использован в 1703 году французским врачом Ле Катом (Le Cat). Уже тогда применялся метод заклеивания (заслонения) лучшего глаза – это прямая окклюзия. Окклюзию лучшего глаза можно осуществить с помощью окклюдеров, которые могут быть одноразовыми и для многократного использования. Для проведения прямой окклюзии можно применять селективные очки. Сейчас специалисты отрасли делают все, чтобы ребенок, нуждающийся в коррекции зрения, не чувствовал себя изгоем и вел такую же веселую и насыщенную жизнь, как и его сверстники. Селективные очки — еще один шаг в этом направлении.

Уже более трех десятилетий многие пороки сердца лечат хирургическим путем, ушивая врожденные дефекты хирургической нитью и специальными заплатами. При операциях на открытом сердце хирург, чтобы получить доступ к проблемному месту, должен раскрыть грудную клетку пациента и само сердце. Кровь по организму во время операции на открытом сердце качает аппарат искусственного кровообращения (АИК).

В 1977 году впервые была предпринята попытка исправить дефекты структур сердца другим способом: с помощью специального устройства – окклюдера, который также является В«заплаткойВ», но проводится к дефекту через сосуд в свернутом виде и, расправляясь в нужном месте, полностью и навсегда закрывает дефект. Эксперименты на животных закончились успешно и дали хорошие результаты. Благодаря этому, ученые под руководством американского профессора Кюрта Амплатца и детского кардиолога из Чехословакии Йозефа Машуры создали транскатетерную систему – окклюдер из никель-титанового сплава, названный в честь одного из исследователей В«AmplatzerВ».

В 

Какие врожденные пороки сердца лечат с помощью системы В«AmplatzerВ»?В Дефекты перегородок (межжелудочковой и межпредсердной), открытое овальное окно, открытый артериальный проток. Подробное описание этих пороков Вы сможете найти в первой части статьи В«Врожденные пороки сердцаВ».

В 

image

Что представляет собой система В«AmplatzerВ»?

В«AmplatzerВ», самораскрывающееся проволочное устройство, внешне напоминает зонтик. Оно состоит из двух дисков, соединенных между собой перешейком. Это и есть окклюдер, то есть та самая заплатка, которой будет закрыт дефект тканей.

В 

Диаметр дисков больше диаметра перешейка, что способствует крепкой фиксации системы на тканях с дефектом. Окклюдер В«AmplatzerВ» изготовлен из никель-титанового сплава (нитинола), который не вступает в реакцию с кровью и не отторгается организмом. Изнутри устройство заполнено полиэстеровым волокном, дополнительно закрепляющим В«заплаткуВ» в нужном месте и прочно закрывающем дефекты структур сердца, чтобы не было В«протечкиВ». Окклюдеры имеют различную форму и размеры, соответственно виду порока и величине дефекта, который они должны закрыть.

В 

image

Окклюдер В«AmplatzerВ» проводят к сердцу в сложенном виде – через катетер, введенный в кровеносный сосуд. Механические свойства его проволочной основы таковы, что он легко вытягивается В«в ниткуВ» и упаковывается в специальное доставляющее устройство диаметром 2,5 мм. А так как материал нитинол, из которого изготовлен окклюдер, обладает свойством запоминать первоначально заданную форму, то доставленный к месту назначения В«сложенный зонтикВ» быстро раскрывается и заполняет собой врожденный дефект.

В 

Противопоказания

Врач не сможет предложить вам лечение порока с помощью системы В«AmplatzerВ» в случаях, когда такая процедура противопоказана:

  • При наличии тромба в полостях сердца
  • Если Вам противопоказан аспирин или бывают кровотечения
  • При очень маленьком сердце и очень тонких сосудах
  • Если в сердце имеются другие врожденные дефекты, исправлять которые необходимо только с помощью операции на открытом сердце
  • Если размер ДМПП или ДМЖП более 40 мм
  • Во время инфекционного заболевания (операцию перенесут как минимум на месяц после исчезновения симптомов заболевания)
  • При легочной гипертензии (высоком давлении в легочной артерии)

В 

Какие преимущества перед операцией на открытом сердце?

Катетеризация сердца по сравнению с операцией на открытом сердце имеет ряд преимуществ:

  • Это малотравматичная (без большого разреза) операция. Не требуется раскрытия грудной клетки, остановки сердца и подключения аппарата искусственного кровообращения.
  • Пациент проводит в стационаре гораздо меньше времени. После операции выписка возможна уже на второй-третий день.
  • Не будет послеоперационного рубца на грудной клетке.

В 

Как проходит операция на сердце?

Катетеризация, операция на сердце проводится под контролем рентгена в специальной рентген-операционной. Пациента укладывают на операционный стол и в течение всей процедуры вокруг его грудной клетки двигается рентген-установка, с помощью которой хирург видит изображение полостей сердца и ход операции. Ведется запись электрокардиограммы с помощью прикрепленных электродов.

В 

Перед катетеризацией выполняется обезболивание. Будет ли это общий наркоз либо местная анестезия в зоне введения катетера, зависит от решения анестезиолога. Маленьким детям, как правило, рекомендуют общий наркоз.

В 

Для дополнительной визуализации в ходе операции в некоторых случаях одновременно проводится эхокардиография. Доктор вводит катетер в бедренный сосуд (вену либо артерию) и проводит катетер непосредственно в полость сердца. Многие из нас довольно часто страдают от головной боли. Эта проблема может превратить вашу жизнь в серую и скучную. Если болит голова, то не хочется ни есть, ни радоваться жизни. Даже таблетки далеко не всегда могут помочь. Однако есть хороший выход. Нужно только посетить медицинский портал http://headacheschool.ru/ и советы практикующих специалистов помогут вам справиться с этой неприятной проблемой. Жизнь заиграет перед вами новыми красками. Проводится ангиограмма с точным замером патологического отверстия. Также проводится измерение давления в полостях сердца.

В 

Подходящий по размеру окклюдер будет помещен в специальное доставляющее устройство и введен в полости сердца. Хирург контролирует правильность установки окклюдера и отсоединяет его от доставляющего устройства.

Все инструменты удаляют, операция закончена. В среднем она может продлиться около часа.

В 

Как следует вести себя после операции?

После операции, перед выпиской пациенту обязательно выполнят контрольное ультразвуковое эхокардиографическое исследование. Лечащий доктор даст рекомендации по физической активности и медикаментозному лечению. После операции необходимо строго следовать данным рекомендациям! Как правило, ограничение физической активности рекомендуется на срок до полугода. Назначаются препараты, препятствующие образованию тромбов в сердечно-сосудистой системе (такие, как аспирин). Для профилактики эндокардита после вмешательства рекомендуют прием антибиотиков в случае развития инфекционного заболевания (например, простудного), хирургических вмешательств, лечения у стоматолога и т.д. Контрольный осмотр и ЭхоКГ проводятся через месяц после выписки.

В 

Если вашему ребенку поставлен диагноз ВПС (врожденный порок сердца), возможность операции с использованием системы В«AmplatzerВ» определяется во время эхокардиографии. Для отбора и постановки на очередь в г.Красноярске и крае вы можете обращаться к врачу Тимошенко Кириллу Викторовичу, тел. 241-67-43.

В 

Есть вопросы? Задайте их кардиологу. Онлайн. Бесплатно

В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  В  ЗАДАТЬ ВОПРОС

Медицина Благотворительность

Слова «окклюдер» и «эндоваскулярная операция» для многих детей являются сегодня пропуском в жизнь.

Примерно каждый сотый малыш рождается на свет с врожденным пороком сердца – то есть с серьезным дефектом в структуре самого сердца или/и отходящих от него крупных сосудов. Пороки сердца уже довольно давно научились оперировать, но это одна из самых сложных и травматичных операций. Хорошая новость состоит в том, что сегодня значительную их часть можно вылечить с минимальным хирургическим вмешательством, закрывая поврежденный участок крохотным устройством — окклюдером. Новость похуже — выделяемых на этот вид операций, называемых эндоваскулярными, квот высокотехнологичной помощи не хватает, поэтому родителям часто приходится платить за лечение, при необходимости прибегая к сбору средств.

Еще одна хорошая новость: есть те, кто им в этом помогает. Мы с вами также можем помочь, вообще-то в любое время и из любого места, но особенно важно обратить внимание на 14 мая — тем, кто в это время будет в Москве. В этот день в историческом здании на Волхонке пройдет акция сбора средств в форме детского бала-карнавала.

Сердечно-сосудистые инвестиции

Хотя ценность человеческой жизни у нас по-прежнему, к сожалению, не высока, — говорит Катя Бермант, глава фонда «Детские сердца», — и даже люди, которые жертвуют деньги на дорогостоящее лечение, порой сомневаются в том, что это нужно делать, помощь все-таки приходит. Многие при этом рассматривают свое пожертвование как своего рода инвестицию и ждут максимального эффекта. Конечно, не для себя, а для того, кому помогли. Дети и окклюдеры, это как раз такой случай, — говорит она.

Врожденные пороки сердца разнообразны. Это может быть сужение сосуда или просвета клапана, затрудняющее кровоток. Или деформация самого клапана, приводящая к тому, что он не может полностью закрыться, когда нужно. Или дырка в перегородке между камерами сердца – предсердиями и желудочками, – через которую часть крови не попадает в соответствующий сосуд, а бессмысленно перекачивается туда-сюда внутри сердца. Это еще далеко не все.

Помощь пришла Благотворительный фонд «Детские сердца»

Но кое в чем пороки сердца едины. Все они сильно снижают эффективность работы сердечно-сосудистой системы, что со временем не только ограничит физические возможности ребенка, но и скажется на его развитии. А многие дефекты просто не оставляют детям никакого будущего: более 75% процентов детей, родившихся с пороками сердца, без вмешательства врачей не доживают и до года. Врожденные пороки сердца – главная причина смертности детей от дефектов развития.

Борьбу с этой бедой медицина начала больше ста лет назад. И довольно быстро убедилась, что в подавляющем большинстве случаев единственным действенным средством этой борьбы является хирургия – операции на открытом сердце. Впрочем, возможности хирурга поначалу тоже были ограничены: что-то он мог исправить или скомпенсировать, скажем, проложив обходной путь мимо блокированного участка сосуда, но многие пороки, в том числе наиболее тяжкие и опасные, долгое время не поддавались лечению.

Это лечится

Сегодня нет ни одного врожденного порока сердца, против которого мы были бы совершенно бессильны, — говорит профессор Константин Шаталов, руководитель отделения неотложной хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева. — Любой порок сердца можно либо полностью исправить, либо в значительной мере компенсировать оперативным путем. Там, где узко — расширяем, там, где дырочка — закрываем заплатой», — с долей иронии поясняет профессор Шаталов.

Возможности современной кардиохирургии поражают воображение – и все-таки… Любое хирургическое исправление пороков сердца – это сложнейшая операция, для которой нужно под общим наркозом вскрыть пациенту грудную клетку, остановить биение сердца, подключить пациента к аппарату искусственного кровообращения, а после завершения манипуляций на сердце «вернуть все, как было», насколько это возможно. Такая операция сопряжена с немалым риском, требует длительного восстановления, да и просто является сильной и довольно болезненной, несмотря на наркоз, травмой. И все это порой надо проделать с грудным ребенком, иначе может быть поздно. Нельзя ли все-таки обойтись без столь масштабного вмешательства в организм?

В последние десятилетия такая возможность действительно появилась. Под сенью кардиохирургии выросло новое направление, получившее название «инвазивная кардиология» (сейчас чаще называемое эндоваскулярной хирургией). Оно развилось из скромного диагностического метода ангиографии — рентгеновского исследования сосудов (прежде всего коронарных артерий). В 1970-х годах медики научились вводить в сосудистое русло, через прокол в стенке периферической артерии, тоненькую трубочку-катетер, через которую в нужный сосуд подавалось рентгеноконтрастное вещество, позволявшее сделать четкий снимок.

По мере миниатюризации технических устройств к чисто диагностическим манипуляциям стали добавляться лечебные. И еще позже, когда в область применения катетерных технологий дошла до самого сердца, были разработаны методы, позволяющие с помощью катетеров имплантировать сердечные клапаны и закрывать отверстия в перегородках окклюдерами.  Это хирургическая «заплатка» – миниатюрная упругая конструкция из металлического сплава и биополимера.

Эндоваскулярная операция на мониторе, виден сам раскрывшийся окклюдер Благотворительный фонд «Детские сердца»

Программа «Здоров на следующий день» фонда «Детские Сердца» как раз и направлена на обеспечение детей с врожденным пороком сердца окклюдерами. Но разве детям с такими заболеваниями не должно помогать государство?

Должно и в общем-то помогает. Но, как поясняет Катя Бермант, хотя эндоваскулярные операции с использованием окклюдеров входят в ВМП, квот не хватает, а предусмотренные ими суммы меньше суммарной стоимости лечения и самого устройства, окклюдера.

К тому же, — говорит она, — в каждой больнице есть свои правила, и эти правила не  имеют никакого отношения к юридическому регулированию. Как именно квоты распределены по больницам, это магия и тайна. Некоторые больницы каким-то образом ухитряются все операции делать по ОМС. А кто-то не имеет возможности проводить подобные операции детям у себя, поэтому направляет детей в другой регион, где для них это лечение полностью платное.

Есть еще один нюанс. Квота может быть выделена в федеральной клинике, которых мало, а операции делают и в некоторых региональных, например в Казани. После операции, пусть и эндоваскулярной, с маленьким ребенком лучше проехать 2 часа, чем 20, поэтому ребенку из соседнего региона предпочтительнее ставить окклюдер там, но за плату, чем, например, в Астрахани, куда может быть выделена квота.

Говоря в общем, квоты на эндоваскулярные операции есть, но их выделяют небольшое количество. Поэтому ожидание операции может растянутся на год – два, а за это время дефект может значительно увеличиться и уже не будет возможности поставить окклюдер, а останется лишь проводить открытую операцию. Вторая «засада»: квота, выделяемая государством на этот вид лечения, ниже, чем стоимость окклюдера, работа врача и пребывание ребенка в больнице на период проведения операции, поэтому больницы, как правило, просят помогать в приобретении окклюдера. А саму операцию и пребывание ребенка закрывают за счет бюджетных средств. Это — 70-80 тыс. рублей.

А окклюдеры, которые практически всегда приобретаются родителями самостоятельно, стоят от 146 тыс. руб. до 218 тыс. руб.,  в зависимости от конкретного дефекта сердца, который должен быть исправлен с их помощью. Эти средства, либо суммы на всю операцию и собирают «Детские сердца» в пользу семей, которые не в состоянии оплатить лечение сами.

Сон о чем-то большем

При этом, поясняют в фонде, знаменитый Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А. Н. Бакулева ориентирован в основном на проведение сложных открытых операций, которые и поглощают все квоты и бюджет. Но не станешь же забирать ребенка из клиники такого уровня, куда он попал по направлению, если там сказали, что ему достаточно эндоваскулярной процедуры. Поэтому в Бакулевский центр фонд оплачивает и окклюдеры, и операции. Это суммы до 300 тыс. руб. Правда, в последнее время Центр вроде бы как нашел возможность проводить операции за счет собственного финансирования.

Окклюдер вводится через катетер через бедренную артерию. Достигая места, где в сердце есть дефект, дырочка, он раскрывается, как маленький-маленький зонтик, и закрепляется там. Под этим зонтиком человек проживет теперь всю свою жизнь. Если ему помогут собрать средства на оплату фактической стоимости лечения.

Такая помощь нужна многим: «Только наше отделение делает 750 операций в год, – говорит профессор Манолис Пурсанов, руководитель отделения рентгенэндоваскулярных и интраоперационных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний Бакулевского центра. – А кроме нас это делают в Томске, Новосибирске, Санкт-Петербурге, недавно вот начали делать в Архангельске». Делают их и в других городах.

14 мая в историческом здании Особняка на Волхонке пройдет пятый и таким образом юбилейный детский бал в пользу программы «Здоров на следующий день». Темой бала станет бразильский карнавал и проходит он при поддержке посольства этой страны.

Такие акции дают хороший эффект, говорит Катя Бермант, вспоминая, что прошлогодний бал в пользу фонда «Православие и мир» собрал 3 млн рублей на борьбу с синдромом злокачественной гипертермии. Пожертвования можно сделать, купив входной билет и помимо этого другими способами. Приветствуются любые подходящие к случаю карнавальные костюмы. Одеться окклюдером у вас получится вряд ли, но можно надеть шелковый кафтан, взять зонтик (тот, что с хорошими картинками) и побыть Оле-Лукойе. Пусть потом сбудется чей-то сон о здоровой полноценной жизни.

Реклама

—> Новости партнеров Новости СМИ2 —>

Лечение в Израиле снова доступно — Хадасса ждет пациентов

Клиника «Хадасса» продолжает оказывать помощь иностранным пациентам даже во время карантина. Сотрудники международного отдела помогают оперативно:

  • согласовать разрешение в консульстве и Министерстве здравоохранения на прилет в Израиль;
  • организовать очную консультацию с врачом и все необходимые процедуры;
  • организовать госпитализацию в клинику.

По всем вопросам обращайтесь в наш единый центр записи по телефону 8(800)550-96-30.

Здесь вы сможете пройти предварительную диагностику и получить удаленную консультацию ведущего израильского специалиста.

image

Телемедицина — получите консультацию из любой точки мира

Переходите на сайт наших партнеров www.onmed.ru

image

Можете быть уверены в своей безопасности

image Годовой абонемент для будущих мам

Годовой абонемент для будущих мам за 6999 рублей вместо 10 500 рублей. В абонеме …

image Скидка 15 % держателям карт москвича

Всем держателям карт москвича скидка 15% на диагностическое обследование при пре …

image Рассрочка с картой Халва

Оплатите любую услугу МГК картой Халва и получите беспроцентный займ сроком …

image Программа медицинского офтальмологического обслуживания «Семейная»

Ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что забота о зрении необходима людям вс …

image Программа годового обслуживания для пациентов с глаукомой

Глаукома – коварная хроническая патология глаз, которая требует длительног …

Программа Добровольного Медицинского Страхования (ДМС)

Добровольное медицинское страхование (ДМС) сотрудников на сегодняшний день являе …

Мед. портал:

Окклюзия (перекрытие) глаза — основной метод в лечении амблиопии (функционального снижения остроты зрения), а также косоглазия.

Целью окклюзии при амблиопии является принуждение к работе плохо видящего глаза и исключение влияние на него хорошо видящего закрытого глаза, подавляющего его зрительные впечатления.

Окклюзия при амблиопии с правильной зрительной фиксацией

Для пациентов без косоглазия, с сохраняющимся бинокулярным зрением, глаз перекрывают на часть дня (до 75% периода бодрствования). При этом применяют следующие варианты окклюзии, в зависимости от уровня зрения левого и правого глаза:

  • Если острота зрения понижена одинаково, на часть дня по четным числам закрывают правый глаз, соответственно, по нечетным – левый. При рядом стоящих нечетных днях в начале и в конце месяца, левый глаз перекрывают оба дня.
  • При разной степени снижении зрения на оба глаза, лучше видящий глаз стараются перекрывать на больший интервал времени, используя следующие варианты лечения:
  • Часть дня перекрывают глаз видящий хуже, затем от 2 до 13 дней подряд на эту же часть дня выполняют перекрывание лучше видящего глаза. Эти циклы повторяют вплоть до выравнивания остроты зрения глаз.
  • Окклюзию глаз меняют ежедневно, регулируя лечебную нагрузку тем, что видящий хуже глаз перекрывают только на 1-2 часа времени бодрствования, а лучше видящий глаз – на 50-75% периода бодрствования.
  • При пониженном зрения одного глаза для тренировки ежедневно на 25-75% периода бодрствования перекрывают только глаз видящий лучше.

Чем ниже уровень остроты зрения, больше разница в остроте зрения левого и правого глаза, а также чем быстрее необходимо развить функции глаза с амблиопией, тем на больший интервал времени следует закрывать парный глаз каждый день.

Использование окклюзии при косоглазии

Пациенту с косоглазием (при амблиопии и без нее), пользоваться окклюзией следует весь день, чтобы не смотреть обоими глазами одновременно вообще. Зачем это нужно?

Стоит вообразить ситуацию: человеку без косоглазия с бинокулярным нормальным зрением сделали операцию, по аналогии с косоглазием. После нее возможно ожидать появление косоглазия. Но этого не произойдет, так как мозг здорового человека научен получать зрительную информацию посредством нормального «прямоглазого зрения». Поэтому даже после операции, он даст команду мышцам глаз, которые сразу поставят глаза симметрично прямо.

У людей с косоглазием, мозг «привык» получать несимметричную зрительную информацию от «косоглазого зрения». При этом, чем позже начато лечение косоглазия, тем привычка эта сильнее. Поэтому попытки ее устранения только операцией, абсолютно неэффективны. Перед операцией по устранению косоглазия у таких пациентов, нужно разрушить либо максимально ослабить привычку к ненормальному зрению. Это делается исключением окклюзией всякой возможности неправильного зрения обоими глазами до окончания лечения косоглазия.

В этой связи, стоит помнить, что даже 1-2 минут зрения обоими глазами достаточно для восстановления ненормального зрения, что перечеркнет все результаты лечения. Начиная лечение окклюзией, стоит приготовиться, что придется пройти его до конца. Окклюзию отменят только при устранении косоглазия и восстановлении бинокулярного нормального зрения. На это иногда требуется 5-6 лет.

Необходимо помнить, что перекрывать окклюзией один и тот же глаз при косоглазии более 2-х недель подряд не рекомендуется.

Окклюзия при амблиопии с неправильной зрительной фиксацией

У пациента с амблиопией при неправильной зрительной фиксации может быть назначена обратная окклюзия – постоянное выключение глаза с амблиопией. Ее цель – ослабление конкуренции нецентрального фиксирующего участка сетчатой оболочки в сравнении с ослабленной от ее неупотребления центральной ямкой сетчатой оболочки (фовеолой), которая обеспечивает в здоровом глазу наилучшую остроту зрения.

Об успешности обратной окклюзии (в случае сохранения эксцентричности зрительной фиксации неизменной) будет говорить понижение зрения на амблиопичном глазу. На фоне такой окклюзии пациента обучают правильно рассматривать предметы, с использованием фовеолы.

Как только он обучится этому, обратную окклюзию необходимо изменить на прямую (перекрывание глаза видящего лучше) или попеременную. Кроме того, нужно проводить различные тренировочные упражнения, которые закрепят правильную фиксацию, повысят остроту зрения и усилят аккомодацию амблиопичного глаза.

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты хирургического вмешательства будут ответственны высококвалифицированные рефракционные хирурги – одни из лучших российских специалистов в данной области. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз, одни из лучших специалистов и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике.

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону 8 (800) 777-38-81 (ежедневно с 9:00 до 21:00, бесплатно для мобильных и регионов РФ) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Оцените статью
Рейтинг автора
4,8
Материал подготовил
Максим Коновалов
Наш эксперт
Написано статей
127
А как считаете Вы?
Напишите в комментариях, что вы думаете – согласны
ли со статьей или есть что добавить?
Добавить комментарий